作者：李红闪，杨海华，孙瑄，马宁

单位：首都医科大学附属北京天坛医院

病例详情

患者，男，72岁，主因“发作性行走不稳1月余入院”。 

患者1月前无明显诱因出现行走不稳，持续30秒钟症状自行缓解，无其他伴随症状。10余天后症状反复，伴有口角向右侧偏斜，持续1分钟左右症状缓解。病后20天就诊于我院门诊行头颅核磁未见新发梗死（图1）。

图1

CTA显示基底动脉狭窄（图2）。

图2

为求进一步诊治收住我科。 

既往：高血压病史20年；冠心病病史15年，长期口服阿司匹林100mg 日一次，单硝酸异山梨酯缓释片40mg 日一次。右肺脓肿术后9年；脂代谢紊乱病史多年。 长期吸烟、饮酒史。

入院查体：神经系统无阳性体征。

入院查血栓弹力图：AA 100%，ADP 46.7%。

入院后DSA显示：右椎动脉优势，基底动脉中段重度狭窄，狭窄近端发出双侧小脑前下动脉，右大脑后动脉P1段显影浅淡，左大脑后动脉未见顺行显影（图3，4）；

图4

左椎动脉非优势，发出小脑后下动脉后显影欠佳（图5）。

图5

前循环造影示双侧后交通开放，双侧大脑后动脉显影（图6，7）。 

图7

入院颅内CTA显示：基底动脉中段重度狭窄，右大脑后动脉狭窄，左大脑后动脉P1段发育不良（图8）。

图8

后循环CTP:双侧小脑半球灌注异常，TTP、MTT时间延长，CBF减低，CBV大致正常区（图9）。

图9

入院后高分辨核磁：基底动脉中段局部斑块形成，管腔重度狭窄；左椎动脉远端纤细；右椎动脉内侧壁钙化斑块（图10）。

图10

术前讨论

入院后给予双联抗血小板（拜阿司匹林300mg 1/日+氯吡格雷75mg 1/日）、降脂（立普妥 20mg 1/日）等治疗。 

1.患者系症状性基底动脉重度狭窄，药物治疗效果欠佳，有介入治疗指征。

2.治疗策略：术前造影过程因下肢及腹主动脉迂曲，导管导丝到位困难，治疗时拟选择右桡动脉入路；右椎动脉造影示左大脑后动脉未见显影，狭窄远端基底动脉尖有存在串联狭窄可能，结合CTA提示的右大脑后动脉狭窄，左大脑后动脉P1段发育不良，故微导丝拟置于右大脑后动脉。预期使用wingspan支架或者off-label动脉瘤辅助栓塞支架会对大脑后动脉有损伤，准备置入球囊扩张支架。3.基底动脉直径目测约2-2.5mm，如放置最小直径为2.5mm的球囊扩张支架，术后穿支动脉损伤风险较大。

治疗过程简述：

全麻下右桡动脉穿刺置入6F动脉鞘，沿鞘送入6F导引导管至右椎动脉V2远端，将Transend导丝（0.014″，300cm）微导丝置至右大脑后动脉P1段（图11，12）。

图11

图12

沿微导丝送入Gateway球囊（2.25mm×9mm），在狭窄处预扩1次。球囊扩张后造影示基底动脉狭窄改善，基底动脉顶端可见中度狭窄及扩张，右大脑后动脉P1段部分显影，左大脑后动脉走形迂曲（图13）。

图13

其后沿Transend微导丝送入Apollo支架（2.5mm× 8mm），球囊缓慢扩张至释放4atm时支架完全张开，显示贴壁良好，前向血流3级（图14）。

图14

术后查体同前。

术后CTA:基底动脉支架术后血流通畅（图15）。

图15

CTP:双侧小脑半球、脑干灌注较术前改善（图16）。

讨论

1.基底动脉远端及双侧大脑后动脉解剖结构复杂，存在诸如狭窄,发育不良或者严重迂曲，会影响自膨支架系统包括wingspan系统或者经导管释放支架系统的输送导管顺利到位，而前端锥型头段较短的球囊扩张支架或者无头段经导管释放的自膨支架可能更有优势。2.本例基底动脉直径稍细，目测2-2.5mm，我们先选择球囊扩张，再放置球囊扩张支架，期望会减少直接放置球囊扩张支架的释放压力，从而减少穿支损伤，但这种操作流程的有效性仍需进一步临床验证。